2019新型冠状病毒：

临床一线医护人员备忘录

作者： Laurie Mazurik，

       医学博士

       加拿大皇家内科医学院院士

       一线急诊医生

       2003年曾在非典运作中心工作一

更新：2020年2月4日

提示：随着对新型冠状病毒疾病的了解越来越多，病例数会增加，资源会减少，建议也会随之改变。这令人不安，但请相信我，您（一线医护人员）会适应并度过难关。对非典期间，我们需要了解的事情，以及分享的各种资源，我仍然记忆犹新。

这个备忘录希望对您有所帮助。

请务必与当地的感染预防和控制部门联系，并查看当地的建议，并且不要害怕提出问题。

在哪里隔离筛查阳性的患者？

首选是带卫生间的负压病房（如果有的话）一

第二最佳选择是单独使用的负压病房。

当这些类型的房间用完，唯一剩下的选择就是“组群”，或者将具有相同症状和风险的患者放在一个共享房间中。

如果您没有负压室，请记住这一点，该病毒是飞沫传播，从技术上讲，不需要空气传播的负压病房。

在我们的医院，感染预防和控制部门说，患者只要戴外科手术口罩，就可以去进行X光检查。当然，要提醒X光技术人员和运输人员佩戴适当的个人防护装备。在X射线检查后，是否需要消毒机器，我没找到一个统一的答案。大家应该向各自的感染预防和控制部门咨询。

如果患者有严重的咳嗽或需要补充02，请进行便携式胸部X光检查。

注意：

确保患者始终戴着手术口罩。

使用电话与他们交流。

当前，某些机构对被疑似患者（PUI）实行“禁止访客”政策，除非这些访客是儿童或者年老体弱者的父母/监护人或看护者。尚不清楚要给这些访客什么样的个人防护装备。感染预防和控制部门担心给他们提供未经测试的N95口罩。（在非典期间，有许多卫生保健人员佩戴没有通过检验的N95口罩。）

始终尝试向患者及其家人提供书面说明，以使他们了解隔离的含义，不要随便进出房间。

在检查轻症患者时，应该穿戴什么个人防护设备？

注意：一些教学医院正在考虑不允许学生和实习生接触这些患者，因为这会增加接触机会。这是个各单位自行讨论的问题。疫情爆发初期，这样可能还不错，但如果疾病已经在社区传播，（这样做意义不大， 因为）他们有很多机会被感染，比如购物。

目前建议的个人防护设备包括N95口罩，隔离衣，面罩和手套。

并非所有隔离衣都是一样的。有不渗透（多孔的），防水的， 和渗透的。如果患者仅有发烧，而您没有足够储备的不渗透的隔离衣，则可以使用渗透的隔离衣。

如果患者病情严重或有咳嗽咳痰，考虑穿防水或不渗透材料制成的隔离衣，并确保隔离衣能遮住您的背部。（让人惊讶的是很多人都没有遮住背部。）

在社交媒体上，您会看到中国人穿着包裹全身的防护衣，其实应该保留这些衣服，用于高风险的手术和操作（例如，插管）或长时间接触（比如，分诊护士，指定的新型冠状病毒评估和护理区域），因为供应可能有限。

面部和眼睛如何防护？

对眼睛的保护，除有手术面罩之外，还有护目镜或眼镜。选择之前请三思。要选择既能保护眼睛和遮盖面部，又起很少的镜片雾化。雾化会使您触摸脸部进行调整，这将导致严重的问题。

头套和头巾怎么样？

这些不在当前指南规定中。前线工作人员担心，在进行气管插管或雾化治疗时，不使用头套或头巾，会使头发，脸部和颈部暴露在患者的咳嗽中。您应该佩戴头套并进行喷雾细菌测试，然后再决定。（请参阅后面的资料）。

谨记：请勿在个人防护设备下佩戴任何珠宝，手表或 日常服装。

禁止将笔，图表或剪贴板带入房间。您可以决定是否要带入听诊器，但之后要用消毒纸对其进行清洁。如果有胡须，则需要刮或修剪，以免影响N95口罩的密封性。回家之前先换衣服。

在哪里脱防护装置？

如果病房有前门厅，并且隔离衣和手套不是严重污染，那么可以在前厅脱下衣服。严重污染的隔离衣和手套，可以先在病人房间，距离病人至少2 m的地方脱掉，然后在前门厅取下口罩。

如果没有前门厅，请采取以下措施：保留口罩，在病人房间（距离患者至少2 m / 6ft）脱掉其他防护设备。在患者房间外，再脱掉N95口罩。因为口罩是你与病人同处一室时，抵抗呼吸道感染的最重要防护措施。

您需要练习，才能正确地脱掉防护设备。与您的感染预防和控制部门联络，落实练习培训。也可在线查找培训视频（质量各不相同，但您可以从那里开始）。

应该避免什么操作？

要避免可以将病毒雾化到房间中的操作。

不用雾化吸入药物。如果病人哮喘，请使用肾上腺素肌注或用带吸筒的吸入器。

不用经鼻氧导管给高流量氧气

不用双向正压呼吸机

除非没有其他选择，否则请避免使用呼吸面罩挤压给氧。（如果必须使用）要2人操作，确保密封和较小的潮气量以减少雾化。（请参阅受保护 code blue ）

如果病人需要吸氧，可以在鼻导管上戴上口罩。

要备高流量氧气面罩，并且可以连接到呼气过滤器上。如果你单位没有这样做，请开始检查这些装置。 

如何知道来自救护车的患者是否有新型冠状病毒？

由急救车送来的病患，有两种筛查方式，一种是由调度员拨打急救电话，另一种是由急救人员（问询）。

如果他们得到肯定的答复，则提醒接收医院，让他们穿着适当的个人防护设备并准备隔离室。

我们面临的挑战是，有时候，您无法筛查（比如患者病得无法回答，语言障碍等），而疾病在社区中已传播。如果发生这种情况，急诊室员工在接待有发烧，呼吸困难，呼吸窘迫，或呼吸衰积的病人时，应该穿戴所有防护装置，并设法隔离患者，直到得到详情。如果您所在社区的人数很多，不要惊讶，您会被要求一直穿防护装置（在非典时发生过）。

在急诊室的疑似患者（没有确诊）如何处理他们？

在早期阶段，当疑似病人数量较少时， 防疫和公共卫生部门将进行测试并密切跟踪所有这些患者。如果人数增加，他们将无法测试所有疑似病人，只会对那些人院的病人进行测试（就像他们对流感所做的一样）。

急诊室员工还必须弄清楚该测试谁，以及何时测试。这是一个简单的风险分层工具。只需使用社区获得性肺炎评估工具并评估患者的临床状况即可。 

新型冠状病毒如何管理 ？

借鉴社区获得性肺炎风险分级评估，来分级管理新型冠状病毒。

1，  轻度风险 2， 中等风险 3， 高度风险 4， 保护控制气管插管  5， 心跳骤停抢救

轻度风险：是可以回家的病人。如果人数较少，得到公共卫生防疫部门的批准即可出院。如果病人数目增加，按照流感病人出院程序，即使没有公共卫生防疫部门的批准，病人也可出院。出院患者的姓名和联系信息应该提供给公共卫生防疫部门，以便他们进行跟踪。一个书面自我隔离指南和热线电话也要提供给出院病人，以便他们打电话咨询，以避免回访。

中等风险：按社区获得性肺炎评估打分，评分高，或者需要补充低于50%的氧气，氧分压才大于90%。这些病人应该受住入医院，或新型冠状病毒治疗机构。（ 如果病人太多）

高度风险：社区获得性肺炎评估分数很高，或者需要补充高于50%的氧气，氧分压才能大于90%， 或者有呼吸衰竭， 或者有血流动力学的不稳定。 这类病人应该尽早请重症监护会诊或转入有重症监护病房的医院，进行气管插管。如果无法快速获得这些帮助，您的团队必须制定适当的流程来安全地确保呼吸道通畅。

受保护控制的气管插管：

建议对高风险患者，尽早插管，以免他们丧失呼吸暂停储备，增加对面罩给氧的需求。

如果是紧急救护车，或护理站，或是没有重症监护病房的小型社区医院，请尽早转移高风险的病人到合适的医疗场所。如果不能够转移，请执行以下操作：按常规穿戴防护装置，通过电话或视频获得气管插管的帮助。

请参阅幻灯片：“Share Protected Code Blue Principles 2020 ”

https://www.slideshare.net/LaurieMazurik/n-co-v-protected-code-blue-principles-feb-4-2020

最低个人防护装备：

N95口罩，全面罩，不渗透隔离衣，头套 和手套

注意：截至2020年2月4 日，世界卫生组织或其他机构对实施有气雾生成操置（包括插管或复苏）的个人防护装置建议中， 不包括头套或发套。但是，许多前线工作人员对此表示了担忧。我们做了一个简单的测试。一个按防护装备指南穿戴，一个除了按防护装备指南穿戴，还加盖了头套。对他们喷洒显示粉剂。没带头套的人的脸部和头发两侧都有明显的污染。带头罩的人的头及面部没有受到污染，脱装置时也没有受污染。这两组人都没有受过脱隔离装置培训。请参阅文档结尾处的“喷雾显示挑战”，自己试一试。

附加保护-安全员。这是一位“训练有素的熟悉穿脱程序的观察员”，监视团队穿脱隔离装置，对照表格打钩，以确保做得正确。当然，他们也要穿个人防护装备。

电动空气净化呼吸器  目前不建议使用电动空气净化呼吸器，你可能会发现有些场所使用它们。这些地方，通常拥有训练有素的团队，它们价格昂贵且维护困难。如果您没有此资源，请不要惊慌。只要练习所拥有的东西就行。

气管插管注意事项：

房间里只有3个人，最好的插管者，呼吸师和护师。穿戴好防护装置的支持团队在房间外。

护士要记录，并提供内部团队所需的一切。 还要有上文所提的安全员和备用插管器

如果没有多人合作，请按照通常的操作规范，穿戴个人防护装置操作。

进入病房之前，团队要聚集，讨论操作计划，分配各自角色，选好设备和药品，只带入需要的东西进病房。充电器不带入病房。除非有禁忌症，否则请麻醉病人。这样可以防止患者咳嗽，避免不必要更换防护装置。

如果可以避免的话，请不要在插管前用呼吸面罩挤压给氧。如果没有其他选择，请使用2人技术，密封并减小潮气量。

气管导管上要加过滤器。

在护理初始阶段，要保持病人在麻醉和镇静的状态。

如果您认为自己可能在此过程中被污染，请在脱下个人防护装备后，立即“暂停工作”。找一个可以淋浴的地方，淋浴。（各个医院）可能有一个指定的区域。要核实一下。

插管后，团队要总结回顾。找到那些可以改进的地方，并将这些带入整改会议，以改善流程。

气管插管面临的挑战：室内团队与外部支持团队之间的沟通？

事先解决（扬声器电话？提示扳？其他？）

心跳停止后抢救

唯一的区别是使用的药物和立即固定气道，以保护团队。您可以使用所拥有的设备来保护气道：如果您只有经过口腔气道的面罩气囊，请使用2人技术（如果可能的话），必须紧密封闭口腔和鼻腔。声门上气道装置或插管。

注意：这些原则仅是建议。

始终与您的团队合作，根据环境实施建议，不断实践以弥补不足。

需要建立进入隔离病房员工花名册吗？

需要。花名册要有员工姓名和联系信息。职工健康管理人员（感染预防和控制部门，职业健康或在医院中担任与此相关的人员）将随访所有接触过新型管状病毒患者的员工。

如果您接触了病毒，该怎么办？

每天进行自我筛查。如果您在接触后14天内出现症状，请与感染预防和控制部门（或指定的联系人）联系，以确定是否需要被体检。

在病例数少的初始阶段，您将被带到医疗现场进行评估。如果是去急诊室，请确保有人提醒他们您即将到来的时间，以便您被立即隔离。

医护人员可以将外科口罩带回家。这样，如果出现症状，就可以在接受评估时戴上它，来保护他人。

如果患病人数过多，无法一一评估，则可能会要求您在家自我隔离和自我护理。会向您提供口罩和隔离说明。

非典，新型冠状病毒，流感有什么异同？

三种流行病都是飞沫传播，都会对人体健康造成重大伤害，也都会造成卫生系统瘫痪。

非典对医疗保健提供者构成了较大的威胁。非典死亡率〜8422例确诊病例，在17个国家中有774人死亡，死亡率〜10％。新型冠状病毒的感染人数将大大增加，但目前估计的死亡率约为2％。如果遵循非典的模式，它将在4月至5月达到峰值。

非典和新型冠状病毒没有疫苗，也没有证实的有效抗病毒药。

季节性流感每年导致至少25万人死亡，但死亡率<0.1％。它具有疫苗和有效抗病毒药。

。

与2003年非典时不同，今天我们有社交媒体。快速的信息交流使我们能够更好地了解风险， 知道如何降低风险。今天的挑战是如何鉴别信息的准确性。  

简化词汇表

 （省略没有翻译）

每个医院都有（至少）一个同等级别的医院，可以从他们那里得到帮助，以保持自身安全。

向他们寻求建议。并借鉴其他地方，别的同行的做法。

（随着疫情发展）将会出现不同的看法，建议也会随之改变。要为此做好准备。我们每个人都在努力，为了解决同一个问题。请记住，您在一线，最终承担风险的是您。要提出问题，分享主意，重视意见。您最好的防御方法就是尽可能多地学习有关知识。 

请随时分享，如果您有安全的想法，很高兴看到它们。lmazurik@gmail.com

 如用中文提问，请发byvonnez@yahoo.ca

Resources

http://www.centerforhealthsecurity.org/newsroom/newsletters/hsh/ John Hopkins

DXY - Portal from Chinese physicians tracking realtime data on Novel CoV (in Chinese)

Centres for Disease Control (USA) page

NextStrain - Data visualizations of genetics and spread

Check your PPE using a spray of Glo Germ towards you.

作者简介

Laurie Mazurik 

在加拿大Sunnybrook Health Science Centre 从事急症和重症医学25年

自2005年以来，进行约30场大规模伤亡演习，有200-700名参与者，包括致命的爆发场景

与加拿大标准协会（CSA）合作制定国家标准PPE 2007标准

2010年G20峰会的大多伦多卫生网络主管

与加拿大公共卫生局和加拿大全球事务部合作，开展CBRNE培训2011-14

CAEP代表加拿大公共卫生署参加2014年埃博拉疫情

发展国家卫生保健标准应急准备委员会主席

与Randy Wax博士等人于2003年共同开发了“Protected Code Blue”